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Violencia y salud en Colombia Saúl Franco Agudelo Introducción Parece incontenible el avance de las violencias en Colombia. Un día se agudizan las masacres - asesinatos colectivos-, con niveles de crueldad tan crecientes como desconcertantes. Ofro día nos asombran las cifras de secuesfros y desapariciones. Al día sigviiente bordeamos el horror al enfrentar la intensidad y la diversidad de los malos fratos a los niños y a los ancianos, y de las violaciones a las adolescentes. Cada día, sin pausa, vivimos como espectadores o como víctimas el atiaco callejero, la discriminación por la raza, el sexo o el nivel socio-económico. Y, atin como agentes, nos implicamos diariamente en vma compleja red de agresiones en el tiaivsporte urbano, en el medio familiar, en la escuela y en el lugar del frabajo. La salud de las personas y de los colectivos resulta ser vmo de los campos más afectados por la violenda en Colombia. Regisframos las tasas de mortalidad por homicidio más altas del mvmdo. Nuesfra salud mental se pone a prueba y se deteriora en forma progresiva ante la incapacidad de procesar los volúmenes y niveles de violencia cotidiana. La calidad global de vida tanto urbana como niral se deteriora también por la tensión, el dolor, la incerti-

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dumbre y el desespero generados por el avance arroUador de la violencia en sus diferentes formas. Adicionalmente, las diferentes instituciones del denominado sector salud padecen vma avalancha en la demanda tanto de servicios de urgencias para atender a las víctimas de la violencia, como en los servidos de atención ambulatoria, rehabilitación y psiquiafría. Del mismo modo, los servicios de medicina legal se ven cada vez más sobrecargados por la demanda de reconocimientos y procedimientos directamente relacionados con casos de violencia. Más allá de la sobrecarga institucional, la violencia constituye en Colombia el prindpal problema para el sector salud en su conjunto. Ella demanda la elaboración de políticas y el financiamiento de las acciones y transformaciones requeridas. Exige la reformulación de los procesos de formación de personal para el sector y el planteamiento y ejecución de procesos educativos sociales. También en los campos de la investigación la violencia viene demandando esfuerzo y creatividad, con respuestas importantes pero aún insuficientes. Ella interroga por igual la práctica del clínico, la propuesta del planificador y la gestión del administrador en salud, la tarea del docente y el sentido del conocimiento del investigador. Si la violencia es la sustitución de toda argumentación por la fuerza, o vma confrontación de discursos que no se escuchan sino que se disparan y se golpean, la construcción de un discurso sobre la violencia desde la vida y la salud puede tener el papel de configurar un territorio reflexivo, potencialmente convocante. Es decir: no se tiata sólo de verbalizar y racionalizar la violencia. Ni, menos aún, de pretender sustituir la acción por la palabra o las opciones por reflexiones. Se tiata de contiibuir a la comprensión de un fenómeno que está en el centio de las preocupaciones nacionales. Y, sobre todo, de intentar clarificar para buscar altemativas. El gran papel social del conocimiento es su estímulo tiansformador. Para el caso: pensar la violencia para ayudar a enfrentarla. Para desarrollar la temática enunciada en el título, y con plena conciencia de la dosis de subjetividad y los límites del frabajo, se organiza el material en fres pvmtos: • Breve delimitación conceptual.

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• Algvmas dimensiones del problema de la violencia y la salud en Colombia. .-; > ._j : : ! • El sector salud frente a la violenda en Colombia. 1. Breve delimitación conceptual Hasta mediados de la década del setenta del presente siglo, en Colombia La Violencia era vm concreto con referentes causal y temporal precisos: era el conjunto de actos de fuerza, generalmente afroces, cometidos al amparo de motivaciones de predominio político-partidista entie 1948 y 1964. Desde el libro clásico que inidó la violentología en Colombia: La Violencia en Colombia i, hasta la recopilación de los Once ensayos sobre la Violencia^, pasando por una variada bibliografía y literatura al respecto, todos se refieren a la misma vmidad temática y cronológica, con obvias variaciones de enfoque, énfasis, periodizaciones e hipótesis interpretativas. El incremento de múltiples formas de violencia al empezar los ochenta, hizo pensar en una nueva violencia, en tiascender la circvinscripción temporal vigente y en abrirse a nuevas pregvmtas y problemas. Un grupo de consulta convocado por el gobierno nacional abordó el tema en 1987, intentó una especie de tipificación de la violenda y sugirió altemativas estructurales y sintomáticas. Para tomar distanda de diferentes reducdonismos, deddieron que: "el presente documento entenderá como violencia todas aquellas actuaciones de individuos o grupos que ocasionen la muerte de ofros o lesionen su integridad física o moral. En sentido muy general la violencia se puede ver como algo -sic- que impide la realizadón de los Derechos Hvunanos, comenzando por el fundamental: el derecho a la vida"3. Aparece entonces la violencia como actividad humana, dafiina y productora de deterioro de la integridad y de limitación de los derechos. El documento citado cons1 Guzmán C. Germán. Umaña L. Eduardo, y Fals Borda Orlando. La violencia en Colombia. Monografías sodológicas. Facultad de Sodología, Uiuversidad Nacional, Bogotá, 1962. 2 Bejarano, Jesús. Fals-Borda, Orlando. Fajardo, Darío, y otros. Once ensayos sobre La Violencia. CEREC-Centro Gaitán, Bogotá, 1985. 3 Comisión de estudios sobre la violenda. Colombia: Violencia y Democracia. Universidad Nadonal de Colombia - COLCIENCIAS, Bogotá, 1989.

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tituye vm hito en la elaboración del concepto y del problema de la violencia en el país. Y desde él la violencia en Colombia empieza a reconocerse como realidad polimorfa, multicausal, presente en todo el tejido social e individual. En varios documentos anteriores'*-5 he venido desarrollando algunas ideas sobre el perfil de ese complejo problema que llamamos violencia. En síntesis se tiata de reconocerla como imposición de la fuerza, al servicio de vm determinado interés o conjvmto de intereses, ejercida en condiciones de asimetría, con una direcdonalidad específica y produciendo la negación y/o limitación de alguno o algunos de los derechos de la(s) víctima(s). No es entonces el producto de una determinación genética, ni el imperio del azar, ni la carencia de lógica. Es actividad humana - consciente, inteligente, finalística-, gestada en el desarrollo de las formas de relación interhumanas y, por tanto, cambiante, histórica. Se expresa en actos concretos pero requiere y supone determinados contextos, motivaciones, legalidades, escalas valorativas. Tampoco termina en los actos. Genera nuevos procesos, respuestas, produce alteraciones y consecuencias en los tejidos individuales y colectivos. Es un proceso, mejor aún: un conjunto de procesos. Tiene raíces, finalidades, consecuencias mediatas e inmediatas. Es lenguaje no verbal, materialidad y símbolo. Cada acto violento deja víctimas, hiere, duele, mata. Y, al mismo tiempo, es representación de confrontaciones, luchas de poder, surgimiento o reafirmadón de fuerzas y proyectos, mensaje cifrado. Uno de los grupos que ha venido desarrollando el tema en Brasil -el Cenfro Latinoamericano de Estudios de Violenda y Salud- insiste en que la violenda se genera y desarrolla en la vida en sociedad, resaltando su especificidad histórica y el entiecruzamiento en su configuración de problemas de la política, la economía, la moral, el derecho, la sicología, las relaciones humanas e institudonales y el plano individual. El mismo grupo ha enfatizado

^ Franco, Saúl. Violencia y Salud. Revista Universidad de Antioquia. 220:18-27. Medellín, Abril-Junio, 1990. 5 Franco, Saúl. Violencia, Ciudadanía y Salud Pública. Serie Documentos Especiales, No 4. Corporadón Salud y Desarrollo, Bogotá, 1995.

209 el carácter de red de la violenda, red en la cual no siempre somos víctimas sino que, con frecuencia, pasamos de objetos a sujetos, de víctimas a agresores 6. En la liltima década la Organización Panamericana de la Salud se ha venido interesando en el tema y ha apoyado algunas convocatorias a enfrentarla desde el sector salud. En algunos de sus documentos aún prima el énfasis de su reflexión y de sus proposidones sobre la dimensión conductual de la violencia. De hecho, prefiere hablar de conductas violentas7 y, por tanto, privilegiar las propuestas de acción al rüvel del comportamiento individual. Obviamente, la Organización no tiene al respecto una posición monolítica. Producciones financiadas por ella o de algvmos de sus funcionarios temporales, han contiibuido a ampliar el horizonte teórico, las dimensiones políticas y la información disponible sobre el tema.8-9-io Finalmente, el escenario de la presente reflexión acerca de las relaciones violencia-salud, es Colombia. La magnitud y las tendendas de los indicadores de algvmas formas de violencia - el homicidio y el secuestio, por ejemplo - hacen del país el mejor escenario mundial para la exploración de las relaciones en cuestión. Si bien vma caracterización de la actual realidad nacional tiasciende las posibilidades y objetivos de este documento, es esencial hacer algvmos señalamientos mírümos. En primer lugar, reafirmar que ni la violencia es un patiimonio exclusivo nacional, ni tenemos las cifras máximas de la mayor parte de las formas de 6 Minayo, María Cecilia. A violenda sodal sob a perspectiva da saúde pública. O impacto da violenda social sobre a saude. Cademos de Saúde Pública Vol 10: Supl. 1:7-19. Rio de Janeiro, 1994. 7 OPS. Violenda y Salud. Resoludón XIX. Mimeo. Washington, 1993. ° Franco, Saúl. La violencia: un problema de salud pública que se agrava en la región. Boletín Epidemiológico OPS, 11:1-7.1990. 9 Camacho G. Alvaro. Dimensiones de la democracia y ¡a violenda en ¡as Américas. Mimeo. Paho/HPP/94.23. Washington, 1994. , ,. • ., , . ., H . ; ^ 1" Yunes, Joao. Rajs, Danuta. "Tendendas de la mortalidad por causas violentas en la población general y entre los adolescentes y jóvenes de la región de las Américas"". O impacto da violencia sodal sobre a saúde. Cademos de Saude Pública. Vol 10, Supl. 1:88-125. Rio de Janeiro, 1994.

210 violencia, ni parecen existir marcadores genéticos o niveles hormonales específicos que hagan de los colombianos vm grupo humano particularmente violento. Existen sí algunos elementos culturales - unos exploradosii-12-13-14 y otios por explorar - y existe una compleja coyuntura nacional en la cual se interseccionan determinantes internacionales, acumulación de inequidades y exclusiones en el ordenamiento económico-político nacional, el fenómeno del narcotiáfico, crisis y fransiciones ético-valorativas, conflictividad político-militar, e inoperancia de la justicia y crecimiento de la impunidad.15-16-17-18-19-20 Anotar también la importancia de las multiplicidades y diversidades regionales, culturales, étnicas y políticas que incluimos bajo la realidad totalizadora de Colombia. Las marcadas diferencias en la estiuctura y dinámica familiar en la costa en relación a la región andina, por ejemplo, hacen que la violenda intiafamiliar tenga también perfiles e intensidades diferentes. Como los tienen también la violencia urbana y la rural, la de las grandes y las pequeñas ciudades, o la de las 11 Fals-Borda, Orlando. Lo sacro y lo violento, aspectos problemáticos del desarrollo en Colombia. En: Bejarano, J. Fals-Borda, O, Fajardo, D. y otros. Once ensayos sobre la Violenda. CEREC-Centro Gaitán, Bogotá, 1985. 12 Perea R. Carlos Mario. Porque la sangre es espíritu: imaginario y discurso político en las élites capitalinas. En prensa, Bogotá, 1995. 13 Restrepo, Luis Carlos. Democracia vivencial y cultura de la convivencia. Revista Nómadas, No 2: 60-67. Fundación Universidad Central. Santafé de Bogotá, Marzo-Agosto 1995. 14 Salazar, Alonso. No nadmos pa'semilla. CINEP - Corporadón Región. Santafé de Bogotá, 1990. 15 Camacho G. Alvaro. La Violenda en Colombia: elementos para su interpretadón. Revista Foro No.6:3-12. Bogotá, Junio 1988. 16 Camacho G, Alvaro. Cinco tesis sobre narcotráfico y violencia en Colombia. Revista Foro No. 15: 65-73. Bogotá, Septiembre, 1991. 17 Deas, Malcolm. y Gaitán Daza, F. Dos ensayos especulativos sobre la violencia en Colombia. FONADE- DNP. Tercer Mundo Editoras. Santafé de Bogotá, 1995. 18 De Roux, Frandsco. Fimdamentos para una ética dudadana. En: Colombia: una casa para todos; debate ético. Programa por la paz. Santafé de Bogotá, 1991. 19 Kalmanovitz, Salomón. Economía de la Violencia. Revista Foro No. 6: 13-24. Bogotá, Junio, 1988. 20 Richani, Ignacio. La economía política de la violencia: el sistema de guerra en Colombia. Mimeo. Instituto de Estudios Políticos y Reladones Intemadonales. Santafé de Bogotá, 1995.

211 áreas en las cuales el narcofráfico y/o la guerrilla han tenido una mayor o menor penefración. Un discurso sobre la violencia en Colombia tiene que dar cuenta de esas y ofras diferenciaciones. 2. Algunas dimensiones del problema de la violencia y la salud en Colombia Resulta imposible elaborar y presentar un cuadro completo de la reladón violencia y salud en Colombia. A la complejidad de la relación se suman las graves deficiencias de la información. Tanto en Colombia como en muchos ofros países hay problemas a nivel de los códigos e indicadores utilizados, de los eventos registiados y de la cobertura y calidad de los sistemas de información sobre violencia tanto a nivel general como a nivel del sector salud. Reconociendo y advirtiendo estas linütaciones, opto por destacar algunos aspectos y por describir el comportamiento y las tendencias de algvmos indicadores que pueden dar vma idea de la magnitud del problema y de la urgencia de decisiones y acciones. La epidemia de homicidios Hace tres décadas, la violencia - entendiendo como tal el conjunto denominado causas externas en la terminología del sector salud - ocupaba el noveno lugar enfre las causas de muerte en Colombia. En los setenta pasó al cuarto lugar y desde los ochenta se ubicó en el primer lugar, tomando cada vez mayor ventaja en reladón a las demás causas de muerte de los colombianos. Pero el gran indicador del incremento de la violencia en Colombia es realmente el niimero y la tasa de homicidios. En la última década han muerto en el país más de 230.000 personas sólo por homicidios, cifra superior a la de 200.000 víctimas calculada para el período de los cuarenta y cincuenta ya señalado como el de la Violencia en Colombia. En 1994 los homicidios constituyeron el 70% del total de muertes violentas registiadas en el país, según datos suministiados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses -INMLCF-. La Gráfica N° 1 muestia los valores de la tasa de homicidios en el país entie 1987 y 1994. Pasamos en menos de una década de 36

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